| 姓名 |
| 曾用名 |
| | 婚姻状况 |
| 职务 |
| | 目前住址 |
| 邮编 |
| | 家庭电话 |
| 手机 |
| | 单位名称 |
| 负责人姓名 |
| | 单位地址 |
| 邮编 |
| | 单位电话 |
| 传真 | 电子邮件 | | 进入此单位时间 | ______年__月__日 | 月收入 | _____元/月 | | 访问目的：商务□ 旅游□ 探亲□ | 拟出境时间和停留期(必填) | | 前往目的地城市 |
| 目的地有无亲戚朋友? 有□ 无□ | | 联系人姓名 |
| 联系人单位 | （商务） | | 联系人地址 |
| 联系人电话 |
| | 费用由谁支付 |
| 大概花费 |
| | 家庭成员(如已过世请至少提供姓名) | | 称谓 | 姓名 | 出生年月日/地点 | 现住址 | | 配偶 |
| ____年__月__日/ |
| | 父亲 |
| ____年__月__日/ |
| | 母亲 |
| ____年__月__日/ |
| | 子女 |
| ____年__月__日/ |
| | 子女 |
| ____年__月__日/ |
| | 其他情况 | | 是否有旧护照 | 是□ 否□ | 是否被拒签过? | 是□ 否□ | | 如有被拒签情况请提供细节（申请国家，何种类型，时间）： | | 曾到过的国家 |
| 本人声明:
1、本人所提供的资料以及所填写的内容完全属实；
2、本人清楚递交领事馆的资料包括公证书、银行存款证明书等原件均不予退还。
申请日期：______年__月__日 申请人签名：_____________（亲笔） |
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